Retrospective Evaluation of Transcatheter Edge-To-Edge Mitral Valve Repair in Dogs With Myxomatous Mitral Valve Disease
"점액종성 승모판 질환(MMVD) 환자견에서 경카테터 승모판 Edge-to-Edge Repair의 후향적 평가"
- 고려동물메디컬센터(KAMC)
이정민, 엽경아, 이선태, 이아라, 정윤서, 이승근 참여 논문
본 연구는 점액종성 승모판 질환(Myxomatous Mitral Valve Disease, MMVD)을 가진 개에서 시행된 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)의 임상 결과와 합병증을 분석한 연구입니다.
경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(TEER)은 점액종성 승모판 질환(MMVD) 반려견을 위한 새로운 최소 침습적 승모판 성형술 치료법이지만, 그 예후에 대한 보고는 제한적입니다.
최소 침습적 시술인 TEER가 실제로 심장 크기 감소 및 승모판 역류 완화에 어떤 영향을 미치는지, 그리고 어떤 환자에서 위험성이 높게 나타나는지를 후향적으로 평가하고, 기존 개흉 심장수술(open mitral valve repair)의 대안이 될 수 있는 새로운 중재 치료법으로서 TEER의 가능성을 제시하였습니다.
1. 도입
점액종성 승모판 질환(MMVD)은 반려견에서 가장 흔한 후천성 심장 질환으로, 전체 반려견 심장 질환의 70% 이상을 차지합니다. 이러한 퇴행성 변화는 심장 구조 재형성(cardiac remodeling)을 유발하며 결국 심부전으로 이어질 수도 있습니다.
내과적 약물 치료는 증상이 없는 preclinical 단계에서 심부전의 발병을 지연시키고, 발병 후 임상 증상을 관리하는 데 매우 중요합니다. 특히 2007년 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 피모벤단(Pimobendan)은 대표적인 치료제로 사용되고 있으며, 여러 연구에서 위약군 대비 질병 진행을 중앙값 기준 약 15개월 지연시키고 생존 기간과 삶의 질을 향상시키는 것으로 보고되었습니다.
한편 사람 의학에서는 승모판 역류증(Mitral Regurgitation, MR)의 표준 치료법으로 개심술을 통한 승모판막 성형술(Mitral Valve Repair, MVR)이 시행되고 있습니다. 수의학 분야에서도 유럽, 일본, 한국, 미국 등을 중심으로 수술적 승모판막 성형술이 활발하게 시행되고 있으며, 한 연구에서는 수술 후 퇴원 생존율이 MMVD Stage B2에서 100%, Stage C에서 96.2%, Stage D에서 71.4%로 보고되었습니다. 그러나 드물지만 심방세동, 혈전증, 심실중격 혈종과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다는 한계도 존재합니다.
이러한 한계를 보완하기 위해 최근에는 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)이 주목받고 있습니다. TEER은 개흉수술 없이 시행할 수 있는 최소침습적 시술로, 고령이거나 동반질환으로 인해 수술 위험성이 높은 환자에게 적용 가능한 치료법입니다.
수의학에서 TEER은 중증 승모판 역류증 환자를 대상으로 시행되며, 일반적으로 다음과 같은 진단 기준을 충족해야 합니다.
- 완전수축기 벽 접촉 편심성 컬러 제트 또는 중심성 컬러 제트 면적 ≥ 50%
- E-wave 우세 승모판 유입 속도 ≥ 1 m/s
- 지속파(CW) 도플러상 조밀한 완전수축기 삼각형 형태의 역류 파형
- 역류 분율(Regurgitant Fraction, RF) ≥ 50%
- 승모판 역류량 ≥ 1.0 mL/kg
기존 연구에서는 자연발생 MMVD Stage B1 환자 8마리에서 TEER 시술 성공률이 100%로 보고되었으며, 이후 MMVD 환자 50마리(B2 15마리, C 32마리, D 3마리)를 대상으로 한 연구에서는 96%의 시술 성공률이 보고되었습니다. 또한 시술 후 2~3일 이내에 역류량과 유효 역류구 면적이 유의하게 감소하여 TEER이 승모판 역류를 효과적으로 감소시킬 수 있는 가능성을 보여주었습니다.
현재까지의 연구들은 TEER의 단기적인 시술 성공 가능성과 초기 임상 효과를 보여주었지만, 임상적으로 의미 있는 MMVD Stage B2~D 환자를 대상으로 한 장기적인 예후와 합병증에 대한 정보는 제한적입니다. 이에 본 연구는 MMVD 반려견에서 시행된 TEER의 임상적 결과를 후향적으로 분석하여 다음 항목을 평가하고자 하였습니다.
- TEER 시술의 성공률 및 생존율
- 시술과 관련된 합병증
- 심장 구조 및 기능 변화
- 단기 및 중장기 예후
2. 연구 방법
본 연구는 대한민국의 단일 2차 진료기관에서 2023년 9월부터 2024년 6월까지 TEER 시술을 받은 모든 반려견의 전자의무기록을 바탕으로 수행된 후향적 증례 연구입니다. 시술의 능숙도에 따른 차이를 보기 위해 초기 10마리 vs 후기 10마리의 마취 시간, 시술 시간, 수술 후 사망률을 비교했습니다.
- 의무기록 검토: 품종, 나이, 성별, 체중, 내과적 치료력, MMVD 단계, 전체혈구검사(CBC), 혈청 화학 검사 프로파일, 혈액 가스 분석, 척추 심장 크기 점수(VHS), 척추 좌심방 크기(VLAS), 심장초음파 변수, 사망 여부(예/아니오) 및 사망 원인 및 추가적인 동반 질환
- 모든 반려견은 TEER 시술을 결정하기 전에 경흉부 심장초음파(TTE)와 경식도 심장초음파(TEE)를 받았으며, 모든 심장초음파 측정은 단 한 명의 수의사(AL)에 의해 수행되었습니다.
모든 환자는 기확립된 요인들을 바탕으로 TEER의 잠재적 이점과 위험성을 평가 받았습니다. 전체 TEER 시술 과정은 TEE를 통해 모니터링되고 유도되었습니다.
모든 반려견에게 사용된 TEER 장치는 V-Clamp(Hongyu Medical Technology)입니다. 장치 크기 선택은 주로 승모판 고리의 전후방(AP) 직경에 의해 결정되었습니다.
AP 직경 < 14 mm: Size 2 장치 사용 (클램프 길이 14mm, 암 직경 6.7mm)
AP 직경 14–16 mm: Size 3 장치 사용 (클램프 길이 16mm, 암 직경 7.7mm)
AP 직경 16–18 mm: Size 4 장치 사용 (클램프 길이 18mm, arm 직경 8.7mm)
AP 직경 > 20 mm: Size 5 장치 사용 (클램프 길이 20mm, arm 직경 9.5mm)
환자들은 기관 삽관 전 암피실린(20 mg/kg, IV)과 디아제팜(0.2 mg/kg, IV)으로 전마취 조치를 받았으며, 프로포폴(4~6 mg/kg, IV, 효과를 보며 용량 조절)로 마취를 유도하였습니다. 마취 유지는 이소플루레인(1%~2.5%)과 100% 산소를 사용하여 수행되었고, 수술 중 기계 호흡을 조절하기 위해 로쿠로늄(0.2 mg/kg/h, 지속 정맥 주입[CRI])이 투여되었습니다. 혈전 형성 위험을 완화하기 위해 헤파린(100 IU/kg, IV)이 투여되었고, 진통 관리를 위해 펜타닐(1~3 μg/kg/h, CRI)이 투여되었습니다. 수술 중 적절한 혈압을 유지하기 위해 혈역학적 지지가 필요한 반려견에게는 락테이트 링거액(2.5~10 mL/kg/h) 수액 처치와 함께 노르에피네프린(0.5~2.0 μg/kg/min, CRI) 및 도부타민(5~20 μg/kg/min, CRI)이 제공되었습니다.
다음 세 가지 조건을 모두 충족하는 경우 승모판 첨판이 적절히 포획된 것으로 판단하고, TEER 장치를 최종 분리(release)하였습니다.
- 포획된 판막 조직의 길이가 5 mm 초과
- 컬러 도플러 검사에서 승모판 역류(MR)가 시술 전보다 50% 이상 감소
- 평균 승모판 유입 압력 구배(MV mean PG)가 5 mmHg 미만
3. 연구 결과
① 기초 임상 정보 (Signalment)
회고적 분석을 통해 TEER 시술을 받은 20마리의 반려견을 확인했습니다.
- 중성화 여부: 암컷 중성화 8마리, 수컷 중성화 12마리
- 나이: 중앙값 11세 (범위 8~14세)
- 체중: 4.67kg (범위 2.05~7.8kg)
- 품종: 말티즈 4마리, 믹스견 4마리, 슈나우저 3마리, 포메라니안 2마리, 치와와 2마리, 미니어처 푸들 2마리, 그리고 닥스훈트, 시츄, 스피츠 각각 1마리씩 포함
- 시술 전 ACVIM 단계: Stage B2 3증례, Stage C 11증례, Stage D 6증례
② 방사선 및 경흉부 심장 초음파 소견
- 전체 20마리 중 18마리(90%)에서 흉부 방사선상 심비대 소견이 관찰
- 심장 초음파상 체중 보정 이완기말 좌심실 내경(LVIDDn) 증가에 따른 좌심실 확장은 19마리(95%)에서 나타났으며, LA:AO 비율에 따른 좌심방 확장 역시 19마리(95%)에서 확인
- Stage C로 분류된 2마리의 반려견은 만성적인 좌심방/좌심실 확장은 없었으나, 심장 초음파상 급성 건삭 파열(Chordae tendineae rupture)과 함께 발생한 급성 중증 MR을 보임
③ 동반 질환 및 내과적 약물 관리
20마리 중 18마리(90%)가 동반 기저질환을 가지고 있었습니다.
가장 흔한 동반 질환은 만성 신장질환(CKD)으로 14마리(70%)에서 진단되었습니다(IRIS 가이드라인 기준 Stage 1이 10마리, Stage 2가 4마리). 그 외 기저질환으로는 부신피질기능항진증(쿠싱, 5마리, 25%), 기관 허탈(4마리, 20%), 요로결석증(3마리, 15%)이 있었고, 담낭 점액종, 만성 췌장염, 뇌수두증, 장 평활근육종, 식도 협착, 뇌종양, 간종양, 복강심낭횡격막탈장(PPDH), 특발성 간질이 각각 1마리(5%)씩 확인되었습니다.
모든 반려견은 시술 전부터 피모벤단(20/20, 100%; 투여량 중앙값 0.6 mg/kg/day)을 복용 중이었습니다.
병용된 심혈관계 약물은 furosemide(19마리, 중앙값 4 mg/kg/day), torasemide(4마리, 중앙값 0.45 mg/kg/day), enalapril(14마리), spironolactone(18마리), sildenafil(6마리)이며,
Stage B2 환자 3마리 중 2마리는 이미 지역 병원에서 1년 이상 furosemide(이뇨제)를 처방받아 복용 중인 이력이 있었습니다.
④ 시술 및 주술기 결과
- 마취 시간 중앙값: 140분 (범위 90~240분)
- 심첨부 천자부터 폐쇄까지의 카테터 시술 시간은 40분 (범위 15~120분)
가장 긴 마취 시간(240분)을 기록한 1마리는 TEER 시술과 동시에 PPDH(복강심낭횡격막탈장) 교정 수술을 함께 받았습니다. 사용된 장치 크기는 Size 2가 11마리, Size 3이 5마리, Size 4가 3마리, Size 5가 1마리였습니다. 시술 중 장치 재배치(Repositioning)는 7증례(35%)에서 필요했으나, 장치 재배치 여부와 사망률 간의 통계적 연관성은 없었으며(p=0.33), 모든 반려견은 TEER 직후 MR이 즉각적으로 감소했음이 시술 중 TEE 컬러 도플러로 확인되었습니다.
⑤ 시술 후 처치 및 약물 조절
TEER 시술을 받은 20마리의 반려견 중 7마리가 시술 후 9일 이내에 사망했습니다(생존율 65%). ACVIM 단계별 생존율은 Stage B2에서 100% (3/3 생존), Stage C에서 63.6% (7/11 생존), Stage D에서 50% (3/6 생존)였습니다.
9일 이내 사망한 7마리(Stage C 4마리, Stage D 3마리)의 세부 사망 원인은 다음과 같습니다.
- 승모판 엽 파열 또는 단일 판막엽 기구 부착 실패(SLDA) (n=4; Stage C 3마리, Stage D 1마리)
- 심장성 쇼크 추정 (n=1)
- 기관 허탈 악화 (n=1)
- 신경계 결손 (n=1)
수술을 받은 20마리 전원에게서 시술 직후 가속심실고유리듬(AIVR)이 나타났으나, 항부정맥제 투여 없이 48~72시간 이내에 자발적으로 소실되었습니다. 흉부 배액관(Thoracostomy tube)은 배액량이 감소함에 따라 시술 후 24~48시간 이내에 제거되었고, 마취 회복 6~8시간 후부터 사료 급여가 시작되었습니다.
퇴원 시 환자들의 상태(방사선, 심장 초음파, 임상 증상)를 종합 평가하여 생존견 13마리 중 9마리(시술 전 단계 기준 B2 2마, C 4마, D 3마)에서 furosemide(이뇨제)를 완전히 중단했으나, 이 중 4마리는 3개월 이내에 이뇨제를 재투여하게 되었습니다(1마리는 심장성 폐수종 발생, 3마리는 심비대에 따른 압박성 기침 관리 목적).
모든 반려견은 시술 24시간 후부터 혈전 예방 치료를 시작하였습니다. 3마리(23.1%)는 clopidogrel 단독 요법을 시행하였으며, 10마리(76.9%)는 rivaroxaban(1 mg/kg PO q24h)과 clopidogrel(1–2 mg/kg PO q24h) 병용 요법을 처방받았습니다. 항혈전제는 혈전탄성도검사(TEG) 결과와 D-dimer 수치를 기반으로 단계적으로 감량하였으며, 평균 투약 기간은 56일이었습니다. 퇴원 시 항부정맥제를 처방받은 환자는 없었습니다.
⑥ 3개월 차 예후 및 심장 역리모델링 효과
생존 환자들은 시술 후 평균 28일, 54일, 84일 시점에 정기 검사를 받았다 (표 1). TEER 시술 3개월 후, 반려견들의 좌심방 및 좌심실 크기가 유의미하게 감소하는 역리모델링(Reverse remodeling) 효과와 역류 지표의 대폭적인 개선이 확인되었다.
반면 삼첨판 역류 최대 속도(TR Vmax)는 시술 전후 유의한 변화가 없었습니다(2.50 [0.0–3.5] vs. 2.63 [2.0–3.8] m/s, p = 0.80).
퇴원한 14마리 중 1마리(7.7%)는 30일 이내에 사망하였습니다. 해당 환자는 재입원 후 심장성 폐수종이 확인되었으며, 부검 결과 장치 부착 부위 주변의 2차적 승모판 첨판 파열이 확인되었습니다.
비치명적 합병증은 3마리에서 발생하였습니다.
- 1마리는 혈전색전증이 의심되었으나 항혈전 치료 후 24시간 이내에 회복하였습니다.
- 1마리는 항혈전제 관련 출혈 증상이 발생하였으나 약물 중단 후 48시간 이내에 회복하였습니다.
- 1마리는 발작 증상으로 MRI를 시행하였으며, 기저질환인 뇌종양과 소뇌 출혈성 뇌경색이 확인되어 항경련제 치료를 받았습니다.
⑦ 장기 예후(3개월 초과) 및 숙련도 곡선(Learning Curve) 평가
시술 경험에 따른 변화를 평가하기 위해 초기 10증례와 후기 10증례를 비교하였습니다.
- 환자 중증도 분포
- 초기군: B2 2마리, C 4마리, D 4마리
- 후기군: B2 1마리, C 7마리, D 2마리
- 두 군 간 유의한 차이는 없었습니다(p = 0.48).
- 생존율
- 초기군: 50% (5/10 생존)
- 후기군: 80% (8/10 생존)
- 후기군에서 생존율이 향상되었으나 통계적 유의성은 확인되지 않았습니다(p = 0.35).
- 마취 시간
- 초기군: 중앙값 130분 (범위 90~240분)
- 후기군: 중앙값 150분 (범위 110~180분)
시술 경험이 축적될수록 생존율이 향상되는 경향이 관찰되었으나, 증례 수가 적어 통계적 유의성을 확인하기에는 한계가 있었습니다.
4. 마무리
본 연구는 MMVD 반려견에서 TEER 적용 후 나타나는 임상 결과와 합병증을 분석함으로써, 최소침습적 승모판 치료법으로서 TEER의 임상적 유용성과 한계를 평가하고자 하였습니다.
본 회고적 증례 연구를 통해 V-Clamp 시스템을 이용한 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)은 자연 발생적 진행성 MMVD(Stage B2, C, D) 반려견에서 즉각적이고 지속적인 승모판 역류 감소 효과를 제공하는 것으로 확인되었습니다. 특히 시술 후 3개월 동안 VLAS, LA, LVIDDn 등의 지표가 유의하게 감소하였으며, 역류 분율(RF)과 역류량(MR Volume) 역시 뚜렷하게 개선되어 좌심계 심장 역리모델링 효과를 확인할 수 있었습니다.
반면, 시술 초기에는 단일 판막엽 기구 부착 실패(SLDA) 및 승모판 첨판 파열과 같은 장치 관련 합병증이 주요 사망 원인으로 확인되었으며, 이는 TEER 시술이 일정 수준 이상의 숙련도를 요구하는 술기임을 보여주었습니다. 그러나 시술 경험이 축적된 후기 증례에서는 생존율이 향상되는 경향을 보였고, 생존 환자의 상당수에서 이뇨제 감량 또는 중단이 가능하였습니다.
따라서 TEER는 진행성 MMVD 반려견에서 적용 가능한 유망한 최소침습적 치료 옵션으로 판단되며, 향후 적응증 확립과 장기 예후 평가, 장치 관련 합병증 감소를 위한 다기관 대규모 전향적 연구가 필요할 것으로 생각됩니다. 또한 본 연구는 향후 MMVD 환자에서 TEER의 치료 전략 수립과 임상 적용 확대를 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대됩니다.
반려동물 중환자 의학은 늘 빠른 판단과 섬세한 치료가 함께 필요한 분야입니다. 그리고 그 판단과 치료의 바탕에는 결국 경험과 데이터, 그리고 연구가 필요합니다.
고려동물메디컬센터(KAMC)는 앞으로도 끊임없는 연구와 임상을 바탕으로, 더 나은 진료와 더 깊이 있는 치료로 아이들에게 실질적인 도움이 이어질 수 있도록 노력하겠습니다.
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Retrospective Evaluation of Transcatheter Edge-To-Edge Mitral Valve Repair in Dogs With Myxomatous Mitral Valve Disease
"점액종성 승모판 질환(MMVD) 환자견에서 경카테터 승모판 Edge-to-Edge Repair의 후향적 평가"
- 고려동물메디컬센터(KAMC)
이정민, 엽경아, 이선태, 이아라, 정윤서, 이승근 참여 논문
본 연구는 점액종성 승모판 질환(Myxomatous Mitral Valve Disease, MMVD)을 가진 개에서 시행된 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)의 임상 결과와 합병증을 분석한 연구입니다.
경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(TEER)은 점액종성 승모판 질환(MMVD) 반려견을 위한 새로운 최소 침습적 승모판 성형술 치료법이지만, 그 예후에 대한 보고는 제한적입니다.
최소 침습적 시술인 TEER가 실제로 심장 크기 감소 및 승모판 역류 완화에 어떤 영향을 미치는지, 그리고 어떤 환자에서 위험성이 높게 나타나는지를 후향적으로 평가하고, 기존 개흉 심장수술(open mitral valve repair)의 대안이 될 수 있는 새로운 중재 치료법으로서 TEER의 가능성을 제시하였습니다.
1. 도입
점액종성 승모판 질환(MMVD)은 반려견에서 가장 흔한 후천성 심장 질환으로, 전체 반려견 심장 질환의 70% 이상을 차지합니다. 이러한 퇴행성 변화는 심장 구조 재형성(cardiac remodeling)을 유발하며 결국 심부전으로 이어질 수도 있습니다.
내과적 약물 치료는 증상이 없는 preclinical 단계에서 심부전의 발병을 지연시키고, 발병 후 임상 증상을 관리하는 데 매우 중요합니다. 특히 2007년 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 피모벤단(Pimobendan)은 대표적인 치료제로 사용되고 있으며, 여러 연구에서 위약군 대비 질병 진행을 중앙값 기준 약 15개월 지연시키고 생존 기간과 삶의 질을 향상시키는 것으로 보고되었습니다.
한편 사람 의학에서는 승모판 역류증(Mitral Regurgitation, MR)의 표준 치료법으로 개심술을 통한 승모판막 성형술(Mitral Valve Repair, MVR)이 시행되고 있습니다. 수의학 분야에서도 유럽, 일본, 한국, 미국 등을 중심으로 수술적 승모판막 성형술이 활발하게 시행되고 있으며, 한 연구에서는 수술 후 퇴원 생존율이 MMVD Stage B2에서 100%, Stage C에서 96.2%, Stage D에서 71.4%로 보고되었습니다. 그러나 드물지만 심방세동, 혈전증, 심실중격 혈종과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다는 한계도 존재합니다.
이러한 한계를 보완하기 위해 최근에는 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)이 주목받고 있습니다. TEER은 개흉수술 없이 시행할 수 있는 최소침습적 시술로, 고령이거나 동반질환으로 인해 수술 위험성이 높은 환자에게 적용 가능한 치료법입니다.
수의학에서 TEER은 중증 승모판 역류증 환자를 대상으로 시행되며, 일반적으로 다음과 같은 진단 기준을 충족해야 합니다.
기존 연구에서는 자연발생 MMVD Stage B1 환자 8마리에서 TEER 시술 성공률이 100%로 보고되었으며, 이후 MMVD 환자 50마리(B2 15마리, C 32마리, D 3마리)를 대상으로 한 연구에서는 96%의 시술 성공률이 보고되었습니다. 또한 시술 후 2~3일 이내에 역류량과 유효 역류구 면적이 유의하게 감소하여 TEER이 승모판 역류를 효과적으로 감소시킬 수 있는 가능성을 보여주었습니다.
현재까지의 연구들은 TEER의 단기적인 시술 성공 가능성과 초기 임상 효과를 보여주었지만, 임상적으로 의미 있는 MMVD Stage B2~D 환자를 대상으로 한 장기적인 예후와 합병증에 대한 정보는 제한적입니다. 이에 본 연구는 MMVD 반려견에서 시행된 TEER의 임상적 결과를 후향적으로 분석하여 다음 항목을 평가하고자 하였습니다.
2. 연구 방법
본 연구는 대한민국의 단일 2차 진료기관에서 2023년 9월부터 2024년 6월까지 TEER 시술을 받은 모든 반려견의 전자의무기록을 바탕으로 수행된 후향적 증례 연구입니다. 시술의 능숙도에 따른 차이를 보기 위해 초기 10마리 vs 후기 10마리의 마취 시간, 시술 시간, 수술 후 사망률을 비교했습니다.
모든 환자는 기확립된 요인들을 바탕으로 TEER의 잠재적 이점과 위험성을 평가 받았습니다. 전체 TEER 시술 과정은 TEE를 통해 모니터링되고 유도되었습니다.
모든 반려견에게 사용된 TEER 장치는 V-Clamp(Hongyu Medical Technology)입니다. 장치 크기 선택은 주로 승모판 고리의 전후방(AP) 직경에 의해 결정되었습니다.
AP 직경 < 14 mm: Size 2 장치 사용 (클램프 길이 14mm, 암 직경 6.7mm)
AP 직경 14–16 mm: Size 3 장치 사용 (클램프 길이 16mm, 암 직경 7.7mm)
AP 직경 16–18 mm: Size 4 장치 사용 (클램프 길이 18mm, arm 직경 8.7mm)
AP 직경 > 20 mm: Size 5 장치 사용 (클램프 길이 20mm, arm 직경 9.5mm)
환자들은 기관 삽관 전 암피실린(20 mg/kg, IV)과 디아제팜(0.2 mg/kg, IV)으로 전마취 조치를 받았으며, 프로포폴(4~6 mg/kg, IV, 효과를 보며 용량 조절)로 마취를 유도하였습니다. 마취 유지는 이소플루레인(1%~2.5%)과 100% 산소를 사용하여 수행되었고, 수술 중 기계 호흡을 조절하기 위해 로쿠로늄(0.2 mg/kg/h, 지속 정맥 주입[CRI])이 투여되었습니다. 혈전 형성 위험을 완화하기 위해 헤파린(100 IU/kg, IV)이 투여되었고, 진통 관리를 위해 펜타닐(1~3 μg/kg/h, CRI)이 투여되었습니다. 수술 중 적절한 혈압을 유지하기 위해 혈역학적 지지가 필요한 반려견에게는 락테이트 링거액(2.5~10 mL/kg/h) 수액 처치와 함께 노르에피네프린(0.5~2.0 μg/kg/min, CRI) 및 도부타민(5~20 μg/kg/min, CRI)이 제공되었습니다.
다음 세 가지 조건을 모두 충족하는 경우 승모판 첨판이 적절히 포획된 것으로 판단하고, TEER 장치를 최종 분리(release)하였습니다.
3. 연구 결과
① 기초 임상 정보 (Signalment)
회고적 분석을 통해 TEER 시술을 받은 20마리의 반려견을 확인했습니다.
② 방사선 및 경흉부 심장 초음파 소견
③ 동반 질환 및 내과적 약물 관리
20마리 중 18마리(90%)가 동반 기저질환을 가지고 있었습니다.
가장 흔한 동반 질환은 만성 신장질환(CKD)으로 14마리(70%)에서 진단되었습니다(IRIS 가이드라인 기준 Stage 1이 10마리, Stage 2가 4마리). 그 외 기저질환으로는 부신피질기능항진증(쿠싱, 5마리, 25%), 기관 허탈(4마리, 20%), 요로결석증(3마리, 15%)이 있었고, 담낭 점액종, 만성 췌장염, 뇌수두증, 장 평활근육종, 식도 협착, 뇌종양, 간종양, 복강심낭횡격막탈장(PPDH), 특발성 간질이 각각 1마리(5%)씩 확인되었습니다.
모든 반려견은 시술 전부터 피모벤단(20/20, 100%; 투여량 중앙값 0.6 mg/kg/day)을 복용 중이었습니다.
병용된 심혈관계 약물은 furosemide(19마리, 중앙값 4 mg/kg/day), torasemide(4마리, 중앙값 0.45 mg/kg/day), enalapril(14마리), spironolactone(18마리), sildenafil(6마리)이며,
Stage B2 환자 3마리 중 2마리는 이미 지역 병원에서 1년 이상 furosemide(이뇨제)를 처방받아 복용 중인 이력이 있었습니다.
④ 시술 및 주술기 결과
가장 긴 마취 시간(240분)을 기록한 1마리는 TEER 시술과 동시에 PPDH(복강심낭횡격막탈장) 교정 수술을 함께 받았습니다. 사용된 장치 크기는 Size 2가 11마리, Size 3이 5마리, Size 4가 3마리, Size 5가 1마리였습니다. 시술 중 장치 재배치(Repositioning)는 7증례(35%)에서 필요했으나, 장치 재배치 여부와 사망률 간의 통계적 연관성은 없었으며(p=0.33), 모든 반려견은 TEER 직후 MR이 즉각적으로 감소했음이 시술 중 TEE 컬러 도플러로 확인되었습니다.
⑤ 시술 후 처치 및 약물 조절
TEER 시술을 받은 20마리의 반려견 중 7마리가 시술 후 9일 이내에 사망했습니다(생존율 65%). ACVIM 단계별 생존율은 Stage B2에서 100% (3/3 생존), Stage C에서 63.6% (7/11 생존), Stage D에서 50% (3/6 생존)였습니다.
9일 이내 사망한 7마리(Stage C 4마리, Stage D 3마리)의 세부 사망 원인은 다음과 같습니다.
수술을 받은 20마리 전원에게서 시술 직후 가속심실고유리듬(AIVR)이 나타났으나, 항부정맥제 투여 없이 48~72시간 이내에 자발적으로 소실되었습니다. 흉부 배액관(Thoracostomy tube)은 배액량이 감소함에 따라 시술 후 24~48시간 이내에 제거되었고, 마취 회복 6~8시간 후부터 사료 급여가 시작되었습니다.
퇴원 시 환자들의 상태(방사선, 심장 초음파, 임상 증상)를 종합 평가하여 생존견 13마리 중 9마리(시술 전 단계 기준 B2 2마, C 4마, D 3마)에서 furosemide(이뇨제)를 완전히 중단했으나, 이 중 4마리는 3개월 이내에 이뇨제를 재투여하게 되었습니다(1마리는 심장성 폐수종 발생, 3마리는 심비대에 따른 압박성 기침 관리 목적).
모든 반려견은 시술 24시간 후부터 혈전 예방 치료를 시작하였습니다. 3마리(23.1%)는 clopidogrel 단독 요법을 시행하였으며, 10마리(76.9%)는 rivaroxaban(1 mg/kg PO q24h)과 clopidogrel(1–2 mg/kg PO q24h) 병용 요법을 처방받았습니다. 항혈전제는 혈전탄성도검사(TEG) 결과와 D-dimer 수치를 기반으로 단계적으로 감량하였으며, 평균 투약 기간은 56일이었습니다. 퇴원 시 항부정맥제를 처방받은 환자는 없었습니다.
⑥ 3개월 차 예후 및 심장 역리모델링 효과
생존 환자들은 시술 후 평균 28일, 54일, 84일 시점에 정기 검사를 받았다 (표 1). TEER 시술 3개월 후, 반려견들의 좌심방 및 좌심실 크기가 유의미하게 감소하는 역리모델링(Reverse remodeling) 효과와 역류 지표의 대폭적인 개선이 확인되었다.
반면 삼첨판 역류 최대 속도(TR Vmax)는 시술 전후 유의한 변화가 없었습니다(2.50 [0.0–3.5] vs. 2.63 [2.0–3.8] m/s, p = 0.80).
퇴원한 14마리 중 1마리(7.7%)는 30일 이내에 사망하였습니다. 해당 환자는 재입원 후 심장성 폐수종이 확인되었으며, 부검 결과 장치 부착 부위 주변의 2차적 승모판 첨판 파열이 확인되었습니다.
비치명적 합병증은 3마리에서 발생하였습니다.
⑦ 장기 예후(3개월 초과) 및 숙련도 곡선(Learning Curve) 평가
시술 경험에 따른 변화를 평가하기 위해 초기 10증례와 후기 10증례를 비교하였습니다.
시술 경험이 축적될수록 생존율이 향상되는 경향이 관찰되었으나, 증례 수가 적어 통계적 유의성을 확인하기에는 한계가 있었습니다.
4. 마무리
본 연구는 MMVD 반려견에서 TEER 적용 후 나타나는 임상 결과와 합병증을 분석함으로써, 최소침습적 승모판 치료법으로서 TEER의 임상적 유용성과 한계를 평가하고자 하였습니다.
본 회고적 증례 연구를 통해 V-Clamp 시스템을 이용한 경카테터 Edge-to-Edge 승모판막 복구술(Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER)은 자연 발생적 진행성 MMVD(Stage B2, C, D) 반려견에서 즉각적이고 지속적인 승모판 역류 감소 효과를 제공하는 것으로 확인되었습니다. 특히 시술 후 3개월 동안 VLAS, LA, LVIDDn 등의 지표가 유의하게 감소하였으며, 역류 분율(RF)과 역류량(MR Volume) 역시 뚜렷하게 개선되어 좌심계 심장 역리모델링 효과를 확인할 수 있었습니다.
반면, 시술 초기에는 단일 판막엽 기구 부착 실패(SLDA) 및 승모판 첨판 파열과 같은 장치 관련 합병증이 주요 사망 원인으로 확인되었으며, 이는 TEER 시술이 일정 수준 이상의 숙련도를 요구하는 술기임을 보여주었습니다. 그러나 시술 경험이 축적된 후기 증례에서는 생존율이 향상되는 경향을 보였고, 생존 환자의 상당수에서 이뇨제 감량 또는 중단이 가능하였습니다.
따라서 TEER는 진행성 MMVD 반려견에서 적용 가능한 유망한 최소침습적 치료 옵션으로 판단되며, 향후 적응증 확립과 장기 예후 평가, 장치 관련 합병증 감소를 위한 다기관 대규모 전향적 연구가 필요할 것으로 생각됩니다. 또한 본 연구는 향후 MMVD 환자에서 TEER의 치료 전략 수립과 임상 적용 확대를 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대됩니다.
반려동물 중환자 의학은 늘 빠른 판단과 섬세한 치료가 함께 필요한 분야입니다. 그리고 그 판단과 치료의 바탕에는 결국 경험과 데이터, 그리고 연구가 필요합니다.
고려동물메디컬센터(KAMC)는 앞으로도 끊임없는 연구와 임상을 바탕으로, 더 나은 진료와 더 깊이 있는 치료로 아이들에게 실질적인 도움이 이어질 수 있도록 노력하겠습니다.
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